傷病手当金の支給要件、手続き等についてわかりやすく説明しています
■どうしたらもらえるの?(傷病手当金の支給要件)

傷病手当金の支給要件は4つあります。この4つの要件すべてを満たさないと残念ながら支給されません。
その要件は、「療養のためであること」、「労務不能であること」、「連続した3日間の待期期間が完成したこと」、「給料が支払われないこと」です。

それぞれについて、簡単に説明しておきます。


(1)療養のため
療養のためとは、簡単にいうと病気や怪我のため病院に行くなどして療養を受けているということですが、健康保険の給付として(保険証で病院にかかる場合)の療養だけに限られず、自費で治療を受けた場合、自宅で療養する場合などについても含まれます。
しかし、もともと健康保険でうけたれない、業務上の病気や美容整形手術などの療養については含まれません。
あと、怪我をして後遺症が残り、労務不能ではあるが療養の必要がないとされる場合(腕を切断し傷が完治した場合など)は、療養のための労務不能でないため要件を満たさず、傷病手当金は支給されないことになります。


(2)労務不能であること
労務不能とは仕事につけないことをいいますが、この基準は労務不能となる前にやっていた仕事に従事できるかどうかで判断されることになっています。よって、他の軽い作業などが可能であっても、もとの仕事はまだできないという場合は労務不能とされます。
しかし、勤務先に出勤してもとの仕事よりやや軽い仕事をした場合や医師の指示によって慣らし出勤として半日だけもとの仕事を行うような場合は労務不能とはされません。
反対に休んでいるときに家業の副業のお手伝いをしたとしても、病気の状態が、もとの仕事ではまだ働けないというのであれば労務不能とされます。
あと、病気が軽快し休業しなくてもよいが、遠隔地の病院で治療を受けることになり、事実上出勤できないため労務不能である場合であっても要件を満たすことになります。
労務不能の判断基準は実務でも結構難しいところなんですが、必ずしも医学的基準によらず、その人がついている業務の種別を考え、その本来の業務にたえることができるかどうかを標準として社会通念に基づいて認定することとされています。


(3)連続した3日間の待期期間が完成したこと
療養のために欠勤した日から連続した3日間を待期期間といい、療養のため労務不能であってもこの待期期間が完成しないと傷病手当金は支給されません。よって傷病手当金は、療養のため会社を休んだ日から継続した3日間が経過し4日以上休んだ場合にその4日目から支給されることになります。
連続している必要があるので、4日以上休んだ場合であっても、「休休出休休」の場合は待期期間が完成していないため傷病手当金は支給されませんが、「休休休出休」の場合は、最初の3日間で待期期間が完成しているため、5日目の欠勤については傷病手当金の対象となります。
待期期間中はその日の給料が支払われたかどうかに関係なく、療養のため労務不能になり仕事を休んだ(欠勤した)ことが条件となりますので、最初の3日間に有給休暇を使っても待期期間は完成します。勤務時間中に労務不能となった場合はその日からカウントし、勤務時間終了後に労務不能となった場合は翌日からカウントすることになります。


(4)給料が支払われないこと
傷病手当金の趣旨は、療養中の休業保障であるため、療養のため労務不能になり欠勤し、待期期間が完成したとしても会社から給料が支払われている場合(有給休暇を使った場合も含む)は支給されません。
しかし、ここでの支給されないとは支給を受ける権利がないというのでなく、支給が停止されるという意味です。傷病手当金の権利は上記の(1)から(3)の要件をすべて満たすことで発生します。
よって、療養のため労務不能となり継続した3日の待期期間が完成したが、給料が支払われているため傷病手当金の支給を受けることができなかった人が、給料の支払を打ち切られた場合は、その日から傷病手当金の支給を受けることができるようになりますし、給料が支払われていてもその額が傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が傷病手当金として支給されることになります。



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