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| ■労務不能について、主治医と産業医の見解が異なる場合は？ |
(質問)
労務不能について、主治医と産業医の見解が異なる場合は傷病手当金はもらえる？
(解説)
これ、実際に相談を受けたことがあるケースなんです。
詳しくは書けませんが、ある傷病で休職し傷病手当金を受給していた人が主治医に「あなたの職種であればそろそろ労務可能であると思われるので職場復帰を許可します」と言われたため、会社に復職を願い出たところその会社の規定で産業医の面談を受けることになりました。そこで産業医が面談したところもう少し休業してからリハビリ出勤を経て通常の業務に復職するというプランを提供しました。
そこで、質問があったのですが、主治医が労務可能と判断しているのに、産業医がもう少し（ほんの1か月くらいのことだったのですが）休職を継続して様子を見ましょうとなった場合、休職を継続するのはいいのですが、主治医が労務可能といっている以上、傷病手当金どうなるのかと聞かれました。
一応、労務不能かどうかについて医師の見解が異なる場合であってもあくまで傷病手当金の請求における医師の判断は意見であるために最終的には保険者（協会けんぽや健康保険組合）が労務不能の可否を判断することになり、保険者が労務不能と認めなければ傷病手当金は支給されません。
私が相談を受けたケースでは、支給の可否を判断するのは保険者であることを理解してもらったうえで、その産業医にあと少し休職を継続する医師見解について書いてもらいその意見書を傷病手当金請求書に添付して提出してもらいました。最終的にどうなったのかは誤解を生じる恐れがあるためにここには書きませんが、こういった方法もあります。
しかし、うまくいく場合もあるしうまくいかない場合もありますので注意が必要です。
(参考)
1.工場医が将来の悪化をおそれて現在労務に差し支えない者を休業せしめたとき、療養上その症状が休業を要する場合には労務不能とみなして支給してよい。
また、保険医甲は就労して差し支えないとし、乙保険医は休業せしむべしとしたとき、保険者が労務不能と認めるのでなければ支給すべきものではない。（昭和8年2月18日保規第35号）
2.傷病手当金支給請求書には、労務不能期間に関する医師の証明書を添付すべきものではなくて、意見書を添付すべきものであり、従って、医師が被保険者の既往の状態を推測して表示した意見書は差し支えない。ただし、保険者が、被保険者が労務不能の状態にあったことを認めなければ傷病手当金を支給する必要はない。（昭和4年2月21日保理第388号）
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