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| ■被保険者資格を取得する前からの病気でも傷病手当金をもらえる？ |
(質問)
被保険者資格を取得する前からの病気でも傷病手当金をもらえる？
(解説)
健康保険の被保険者資格取得が適正である限り、その資格取得前にかかっている病気についても、被保険者としての給付が行われることになっています。
なので、資格を取得する前からの病気であっても要件に該当すれば傷病手当金は支給されます。
反面、資格取得が適正でない場合は傷病手当金は不支給になるケースも考えられます。例えば、会社の経営者の子供が「うつ病」にかかっていて自宅でずっと療養しているとします。せっかくだから傷病手当金でももらおうと考え、自分の会社の役員として健康保険の被保険者資格を取得させ、すぐに療養のための労務不能として傷病手当金の請求をするような、逆選択（健康保険の給付を受けたいために資格取得すること）に該当するケースです。
被保険者資格を取得してからすぐに傷病手当金の請求があった場合などは、外傷などの場合は除くとして、かなりの確率で調査対象となると思われます。そして、勤務実態があったのかとか報酬の支払があったのかとかの調査を受けることになり、場合によっては不正行為による給付制限の対象になる可能性もあります。
では、勤めている会社の健康保険が「協会けんぽ」だった人がそこで傷病手当金を3か月もらっていたときに、その会社が「協会けんぽ」から「健康保険組合」に編入した場合の傷病手当金の取扱いはどうなるのでしょう？
健康保険では保険者について「全国健康保険協会及び健康保険組合」と規定しており、保険者を分けていますが、同じ法律の適用を受けるため、協会けんぽでも健康保険組合でも同様の取扱いで保険給付が行われることになっています。よって、傷病手当金の支給期間についても同じ法律の適用を受けることになるため、加入している保険者によって違いはなく、支給を開始した日から1年6か月が限度とされています。この支給期間については途中で保険者が協会けんぽから健康保険組合へと変更なった場合でも支給開始日から1年6か月となります。なので、協会けんぽで傷病手当金を3か月受給していた人が健康保険組合に編入した場合は、残りの1年3か月が受給期間の限度となります。
なお、事業所が協会けんぽから健康保険組合に変更される場合、Ａ健康保険組合からＢ健康保険組合に変更される場合、健康保険組合から協会けんぽに変更される場合などのように、事業所編入により保険者が変更される場合は、「事務引継書」によって実際におこなわれていた給付の内容を双方の保険者で共有することとされています。
(参考)
被保険者資格取得前にかかった疾病または負傷の資格取得後の療養についても、傷病手当金、療養の給付は支給される。（昭和26年5月1日保文発第1346号）
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